在福建三明，一场以“健康”为核心的医疗改革初见成效。然而，在千里之外的山东，一家县级医院的医生们正面临截然不同的现实：绩效奖金停发数月，部分医务工作者不得不利用休息时间跑外卖、开滴滴以补贴家用。
一边是备受推崇的改革“样板”，一边是挣扎求存的基层现实：医院为发工资发愁。
为什么三明医改能破解医疗机构这一现实困境？
三明医改缘起
在医疗技术日新月异、药品推陈出新、市场供应充足的当前，医疗领域的困境，无疑是一个“钱”字。这个钱，关乎患者、医疗机构、医务人员乃至于医保资金。
为了降低医疗费用，政府采取了多项改革措施，从取消药品加成、药品集采、建立覆盖全民的医疗保障体系及医保支付方式改革等，老百姓“看病难、看病贵、看不起病”的状况得到了改善。
随着慢性病群体的增加及老龄化的进展，医疗服务需求快速增长，人均卫生总费用仍处于逐年增加状态。虽然医保资金全国总体安全平稳，但部分地区尤其是城乡居民医保面临结构性压力和挑战，而受医保资金影响较大的便是基层医疗卫生机构。
“这个月的工资，发不下来了。”山东一家县级医院的正高职称医师对第一财经坦言。按照国家标准，他的月薪应过万，但实际薪酬定额只能为7000余元，且已数月不见绩效。更严峻的是，10月份工资可能无法按时发放，医院已有四五十名医务人员在业余时间跑外卖、开滴滴。
当前这一困境的核心源自医保支付难题。“老百姓花100元钱看病，我们按规定报销70元。但医保局按40%左右的比例给我们28元，剩下的42元是医院垫付。”上述医师表示。
2025年前10个月，该县级医院为医保垫付资金超过5000万元，占全年运营总收入近四分之一。为维持运转，医院已累计贷款近3亿元。“绩效奖金从去年开始就没了，以前绩效能占到总收入的三分之二。”上述医师解释说，“医院不是不想发，是真的没钱了。这笔贷款下来，才有可能给大家发工资。”
基层医保基金的紧张背后与医疗资源配置失衡有着紧密关系。上述医生表示，“很多大病的病人跑到省级大医院，钱就跟着病人流走了。比如癌症，在县级医院总费用3万~4万元，医保报销约2万元；而在省级医院则需8万~10万元，医保需支付约6万元。我们的医保基金首先是先足额支付给跨区域医疗的机构，剩下的基金再支付本地医疗机构。所以就出现了医保基金大量‘向上集中’，基层医院则被‘抽血’，这不是我们医院独有的现象。”
三明医改便是在三明医保基金面临“穿底”风险、医患矛盾突出的情况下启动的。在其医改模式被肯定后，自2016年以来，有关部门已多次强调要在全国推广三明医改经验。
固定薪酬是关键
三明医改的操盘手、三明市人大常委会原主任詹积富曾预判：如果薪酬制度不变，就不可能实现从“治疗为中心”到“以健康为中心”的医疗体系的转变。以治疗为中心不改变，医保基金就永远会面临“穿底”的挑战。
“以前，医院各科室是按照“计件提成”方式来管理的，即按照收入量来计算薪酬。这种考核方式下，老百姓生病越多，医院赚钱越多，医生工资越高；只有当医生开始盼着病人越来越少，医改才算成功，而医保基金才会真正减轻压力。”詹积富表示。
过去30年，在医疗领域，从“计件提成”到“绩效创收”，医院把科室当车间、把医生当销售员，结果必然是“大检查、大处方、大化验”层出不穷，医疗资源被反向激励吞噬。要终结这场“病人越多、收入越高”的畸形游戏，必须彻底改变薪酬逻辑：大幅提高医务人员薪酬中固定收入的比例，切断医生与收入的利益链。
2012年启动的三明医改，在完成第一阶段整治“以赚钱为中心”、治理医药回扣和医疗乱象之后，便启动了第二阶段——“以治病为中心”，将医务人员薪酬与经济收入脱钩；到2016年，三明的医生已经“回归”看病的本职。
“三明的薪酬制度是按基本年薪总额和绩效年薪总额来设计的。基本年薪总额，按主任医师基本年薪30万元、副主任医师25万元，村医10万元核定，绩效年薪按医疗服务收入10%提取。比例太高也会让他们开机器赚钱，没病人找病人；90%基本年薪总额+10%有限激励，既保生活，也保动力，这就是度，这才能切断创收冲动。”詹积富表示。
在这轮改革中，三明医改转为实行工资总额核定下的全员岗位年薪制，医务人员的年薪不再按医院等级区分，总医院（医共体）内，县、乡、村三级医疗机构“统一薪酬核定、统一薪酬构成、统一薪酬发放”这一相对均等的薪酬设计，有效激发了基层医疗机构的积极性。
“改革的起点很清楚，就是要破除‘以药养医’的畸形激励。过去，医生的固定工资占比可能不到20%，大部分收入靠绩效，而绩效又和药品、耗材、检查收入紧密挂钩。这等于鼓励医生‘制造病人’，进行大处方、大检查，再多的医保基金也盖不住。”詹积富坦言。
但成型的薪酬制度运行需要一个载体，才能贯穿到底。于是，三明从2016年起，开始打造“以健康为中心”的紧密型县域医共体，实现县乡村一体化。
“要想打造出紧密型县域医共体，实现县乡村一体化，最关键是做到三个统一：人财物统一、法定代表人和财政拨款统一，以及薪酬统一，这就是紧密型的核心。尤其是法定代表人的统一，必须从一开始就一竿子插到底，医共体内成员单位只有唯一的法定代表人，就是总医院院长。法定代表人不统一，不同层级医疗机构之间就很难形成利益共同体和责任共同体。”
三明县域内的县、乡、村三级医疗机构整合成一个紧密型的医疗集团，实现行政、人员、财务、业务、药械、绩效的“六统一”管理。这驾“以健康为中心”的马车启动了。在这个体系中，打破了“以治疗”为中心的旧核。
“此前薪酬考核虽已淡化医疗收入，但仍与工作量有一定关联；改革后，考核重点完全转向工作质量与岗位责任，二者存在本质区别，标志着薪酬制度的彻底转型。”詹积富表示，“如果普通医务人员的薪酬还是与医疗收入挂钩，仍然会出现‘小病大治’、过度医疗的现象，同时会造成医务人员之间心理不平衡，医疗资源的浪费没办法得到根本遏制。”
两个关键资金池
三明改革的成功，建立在两个关键资金池上：一是挤药品耗材虚高价格“腾笼换鸟”形成的“薪酬转化资金”；二是医保打包支付后医院通过健康管理产生的“结余资金”。
对于许多早已实行药品零差率、且面临医保支付打折的县级医院而言，第一个资金池空间有限，第二个资金池因患者外流和支付不足而几近干涸。没有持续的资金注入，提高固定薪酬收入就是空中楼阁。
“县乡村一体化的基层医疗体系，打造出了一辆责任共担、利益共享的‘通向健康的汽车’，但车没有油和引擎还是开不动，医保基金就相当于这辆车的引擎，是一个用来撬动医防融合的杠杆。”詹积富表示。
集采药品价格一降再降，按病组和病种分值付费（DRG/DIP）最大限度地制约了过度医疗。然而，多措并举之下，卫生总费用仍继续攀升，2024年已达90895.5亿元。
据詹积富介绍，三明通过跨省联盟采购、取消药品加成，把流通环节的“水分”挤出来，直接转化成了医务人员的薪酬总额。同时，医保支付方式改为“总额包干、结余留用”，医院让老百姓少生病、少住院，省下的医保钱可以留用作为奖励。
“三明这几年大概挤出了90亿元的虚高费用，这些回流到医疗机构。”詹积富表示。与此同时，三明市从2017年起就对县域医保基金进行总额“打包”的支付模式。
“什么叫总额包干、结余留用？就是每年度将医保基金按人头打包给每个县的医共体（总医院）。比如，某县有20万名参保人员，该县只有一个医共体，当年按县域内人头征缴上来的医保基金，留有一定比例的风险金后，就整体‘打包’发给该县的总医院。这就是‘包干到县’。这种‘钱随人走’的‘打包’方式可以实现医保基金使用效益的最大化。”詹积富介绍。
事实上，当年的医保基金的结余，纳入当年医院医疗服务收入，是三明医疗机构绩效的重要来源。三明市12个总医院的岗位工资总额，其中很重要的一部分就从医疗服务收入的10%提取。这样的激励机制下，医院会倒逼自己尽快从治疗向预防转型，尽可能减少医疗开支，希望不再出现“没病说有病”“小病说大病”的情况。
“当然，实行医保‘打包’支付改革有一个重要的先决条件，即医保部门可以不用再分别和单体医院结算，而是可以直接和‘捆绑’了三级医疗机构的总医院结算。也就是说，医共体改革是医保‘包干到县’的前提。如果没有通过医共体建设，将市区内的所有参保对象按照县域实现网格化管理，‘打包’支付就不具有可操作性。”詹积富表示。
环环相扣的改革措施，把三明医改推向了成效显著的地步。
“从控费上来讲，作为医保支付方式改革重中之重的按病组和病种分值付费（DRG/DIP）改革，已在所有统筹地区开展。然而，DRG/DIP改革本质上还是‘以治病为中心’。事实上，只有‘花自己的钱办自己的事’，医院才会想着节约资金，否则对医保基金的浪费就难以避免。”詹积富表示。
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